8月份病历流程质量点评 2009046
| 科室
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外三科
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病历
号
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083203
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主管
医师
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韩正理
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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慢性扁桃体炎
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| 病历缺陷
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1、 入院48小时未完成入院病志
2、 缺入院连续三天病志
3、 术后记录完成不及时
4、 非注册医师医嘱无注册医师签名
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| 病历点评
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《广东省病历书写规范》要求：入院病志24小时内完成…，新入院病人连续三天病志…，术后记录6小时内完成…，该病历违反上述三项规定，每缺一项为乙级病历，三项乙级定为丙级病历。
《执业医师法》要求：医疗行为需注册…，该病历违反上述规定扣分。
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点评人：刘南
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