4月份病历流程质量点评 2009022
| 科室
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内科
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病历
号
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045303
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主管
医师
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付建军
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、 头晕查因
2、 高血压Ⅰ级
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| 病历缺陷
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1、 现病史欠全面
2、 上级医师修改病历76个字实习生未重抄。
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| 病历点评
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1、《疾病诊疗指南》及《病历书写制度》规定：病史采集应全面，本病例违反此规定扣分。
2、《广东省病历书写规范》规定：主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辩认的应令其重抄后才签名。本病例违反此规定扣分。
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点评人：朱宇
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