8月份病历流程质量点评 2009047
| 科室
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外二科
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病历
号
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082869
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主管
医师
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文宁郁
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、 自发性右基底节脑出血
2、 高血压病3级
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| 病历缺陷
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1、 医嘱书写欠规范
2、 抢救记录未记录
3、 辅助检查部分年龄错
4、 病程记录欠详细
5、 病史采集、查体欠全面
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| 病历点评
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1、《广东省病历书写规范》规定：医嘱内容准确、清楚，规范使用专业术语，本病历使用简写VIC违反此规定扣分。
2、《广东省病历书写规范》规定：各种检查报告书写规范，本病历违反此规定扣分。
3、《基本医疗管理制度中请示汇报制度》规定：危重病人抢救应及时向科主任汇报，本病历违反此规定扣分。
4、《广东省病历书写规范》规定：病程记录应重点突出，有分析，有综合，有措施，有效果观察等，本病历违反此规定扣分。
5、《广东省病历书写规范》及《疾病诊疗指南》规定：病史采集，体格检查应全面，入院记录应详细、齐全，本病历违反此规定扣分。
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点评人：赵亚丽
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