3月份病历流程质量点评 2009016
| 科室
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儿科
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病历
号
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078968
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主管
医师
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何志峰
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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上呼吸道感染
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| 病历缺陷
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1、粘贴单楣栏漏项
2、字迹潦草，签名不清
3、上呼吸道感染，无胸片检查
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| 病历点评
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1-2、《病历书写规范》规定：…入院24小时完成病历，…字迹清楚，该病历楣栏未填，字迹不清楚违反上述规定扣分。
3、《疾病诊疗指南》规定：…有针对性的辅助检查，该病历病程5天，门诊、住院均无胸片检查违反上述规定扣分。
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点评人： 刘南
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