5月份病历流程质量点评 2009029
| 科室
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内科
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病历
号
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080333
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主管
医师
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郭娇贤
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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肝硬化
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| 病历缺陷
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1、实习生书写入院病历带教人员未修改
2、住院一周无上级医师签名
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| 病历点评
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1、《病历书写制度》规定：实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。本病例违反此规定扣分。
2、《病历书写制度》规定：病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。本病例违反此规定扣分。
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点评人：刘南
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