7月份病历流程质量点评 2009044
| 科室
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儿科
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病历
号
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082070
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主管
医师
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何志峰
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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小儿腹泻
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| 病历缺陷
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1、 三天内实习生书写入院记录未审阅签字
2、 无入院后三天连续病志
3、 三天内无上级医师查房记录
4、 无大便常规
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| 病历点评
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1-2、《病历书写规范》规定：实习生书写入院记录需带教人员审阅签字，有病人入院连续三天病程记录，该病历违反上述二项规定，每项缺陷均为乙级。
3、《三级医师查房》规定：病人入院三天内需有上级医师查房记录，本病历违反此规定定为乙级。
上述三项乙级定为丙级病历。
4、《疾病诊疗指南》规定：腹泻病人需大便检查，此病历违反上述规定扣分。
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点评人：刘南
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