6月份病历流程质量点评 2009040
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外二科
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病历号
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080416
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主管
医师
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张嘉雄
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、 小脑丘部脑出血
2、 左侧基底节丘脑梗塞
3、 原发性高血压
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| 病历缺陷
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1、 病史采集欠全面
2、 体格检查欠全面
3、 上级医师未及时签字
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| 病历点评
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1、《基本医疗管理制度》中查房制度和《病历书写规范》规定：…应严格执行三级医师查房制度并记录，上级医师应及时修改并签名…，该病历违反此规定扣分。
2-3、《病历书写规范》规定：病史采集应全面，体格检查应全面，该病历违反此规定扣分。
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点评人： 赵亚丽
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