3月份病历流程质量点评 2009018
| 科室
|
外一科
|
病历
号
|
078741
|
主管
医师
|
梁海有
|
入院
时间
|
|
出院
时间
|
|
| 主要诊断
|
右环指压榨伤，中、末节指骨开放性骨折
|
||||||||
| 病历缺陷
|
1、病历及病程记录上级医师签名欠及时
2、病程记录略简单
3、体格检查有漏项
|
||||||||
| 病历点评
|
1、《病历书写规范》规定：上级医师查房记录需有上级医师及时审查签名，本病历违反此规定扣分。
2、《病历书写规范》规定：日常病程记录应重点突出，有分析，有综合，有措施，有效果，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果的异常分析及处理，本病历违反此规定扣分。
3、、《病历书写规范》规定：体格检查要求一般项目齐全，各系统检查有序、齐全，本病历违反此规定扣分。
|
||||||||
|
|
点评人：赵亚丽
|
||||||||