7月份病历流程质量点评 2009045
| 科室
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妇产科
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病历
号
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082065
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主管
医师
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、 孕1产1孕40周COA剖宫产术后
2、 足月新生儿单活胎（男）
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| 病历缺陷
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1、 入院病历、术前小结、手术同意书、手术记录无上级医师签名
2、 输血同意书无住院医师签名
3、 病程记录未及时完成
4、 病程记录无上级医师签名
5、 入院通知单无接诊医师签名
6、 病历排序混乱
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| 病历点评
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1-2、《病历书写制度》规定：入院病程记录、术前小结、手术同意书、手术记录、输血同意书、手术记录、输血同意书要有注测医师、上级医师签名，本病历违反此规定扣分。
3-4、《病历书写制度》规定：病程记录应及时完成，上级医师查房应有上级医师签名，本病历违反此规定扣分。
5-6、《病历书写制度》规定：住院病历应逐项填写完整，排列次序应整齐，依次排列，本病历违反此规定扣分。
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点评人：赵亚丽
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