6月份病历流程质量点评 2009041
| 科室
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肛肠科
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病历
号
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080843
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主管
医师
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张大景
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、中医：混合痔（脾虚气陷）
2、西医：混合痔
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| 病历缺陷
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1、 上级医师未及时签名
2、 病史欠详细
3、 体格检查有漏项
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| 病历点评
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1、《基本医疗管理制度》中查房制度和《病历书写规范》规定：…应严格执行三级医师查房制度并记录，上级医师应及时修改并签名…，该病历违反此规定扣分。
2-3、《病历书写规范》规定：病史采集应全面，体格检查应全面，该病历违反此规定扣分。
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点评人： 赵亚丽
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