3月份病历流程质量点评 2009020
| 科室
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外三科
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病历
号
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078728
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主管
医师
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刘兆云
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、创伤、失血性休克
2、右侧开放性血气胸
3、右胸刀刺伤
4、左上臂刀刺伤
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| 病历缺陷
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1、抢救记录未记录向上级医师汇报及上级医师到场的时间。
2、病程记录略简单
3、体格检查有漏项
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| 病历点评
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1、《请示报告制度》及《病历书写规范》规定：病情危重患者应及时向上级医师汇报并记录抢救时间、措施…，本病历违反此规定扣分。
2、《病历书写规范》规定：日常病程记录应重点突出，有分析，有综合，有措施，有效果，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果的异常分析及处理，本病历违反此规定扣分。
3、《病历书写规范》规定：体格检查要求一般项目齐全，各系统检查有序、齐全，本病历违反此规定扣分。
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点评人：赵亚丽
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