4月份病历流程质量点评 2009027
| 科室
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肛肠科
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病历
号
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079627
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主管
医师
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张大景
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、 中医：混合痔（气滞血瘀）
2、 西医：环状混合痔
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| 病历缺陷
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1、 上级医师未及时签名
2、 病程记录欠详细
3、 现病史欠详细
4、 查体有漏项
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| 病历点评
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1、基本医疗管理制度中《查房制度》规定：患者入院后应严格执行我市三级医师查房制度并记录，上级医师应及时修改并签字，本病历违反此规定扣分。
2、《病历书写规范》规定：日常病程记录应重点突出，有分析，有综合，有措施，有效果，要记录更改重要医嘱的原因，本病历违反此规定扣分。
3-4、《疾病诊疗指南》及《病历书写规范》规定：病史采集应全面，体格检查应全面，本病历违反此规定扣分。
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点评人：赵亚丽
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