4月份病历流程质量点评 2009026
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外二科
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病历
号
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079684
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主管
医师
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刘燕鸣
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、 头皮挫裂伤
2、 右额、颧部软组织挫伤
3、 胸腹部软组织挫伤
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| 病历缺陷
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1、 医嘱书写不规范
2、 病程记录欠详细
3、 现病史欠详细
4、 辅助检查单
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| 病历点评
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1、《病历书写制度》规定：医嘱内容准确、清楚，本病例使用药品简称代号，违反此规定扣分。
2、《病历书写制度》规定：病程记录应记录更改重要医嘱的原因，本病例违反此规定扣分。
3、《疾病诊疗指南》及《病历书写制度》规定：病史采集应全面，本病例违反此规定扣分。
4、《病历书写制度》规定：辅助检查报告书写规范、准确，本病例违反此规定扣分。
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点评人：赵亚丽
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