5月份病历流程质量点评 2009031
| 科室
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妇产科
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病历
号
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080327
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主管
医师
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刘燕娥
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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1、慢性高血压并发子痫前期重度
2、胎盘早剥
3、失血性休克、失血性贫血
4、孕3产0孕27周单活胎
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| 病历缺陷
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1、危重病人交接班有遗漏
2、抢救记录有漏项
3、病程记录欠详细
4、剖宫取胎术后未填写胎儿性别
5、病史采集欠全面，体格检查有漏项
6、休克的诊断依据欠充分，未做相应的处理
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| 病历点评
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1、基本医疗管理制度中《交接班制度》规定：危重病人应有交接班记录，本病历违反此规定扣分。
2、《病历书写规范》规定：抢救记录包括病情变化、抢救措施、抢救效果、参加抢救人员名称、职称等，本病历违反此规定扣分。
3-5、《病历书写规范》规定：病史采集应全面，体格检查应全面，病程记录应重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察、重要医嘱更改应有记录，本病历违反此规定扣分。
6、《疾病诊疗指南》规定：诊断依据应充分，治疗方案正确，合理用药，本病历违反此规定扣分。
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点评人：赵亚丽
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