深圳市医疗服务整体管理与质量控制
2009年度评估问题反馈
一一深圳市宝安区福永医院
一、基础组：
1．要素9：会诊制度记录欠缺。
2．要素17：本科学历人员占32％。
二、流程组：
1．要素54：对专家随机提问的抢救流程，回答不全。
2．要素62：缺少门诊医学证明规定。
1-1：三级查房质量评估(普外科)
一级医师：查房仅有病历和X片准备，没有其它准备；需要解决的问题未能全部提出；上级医师未提问。
二级医师：对可能出现的并发症考虑不全；上级医生未提问。
三级医师：没有结合病例提出问题；进一步诊疗方向欠全面。
1-2：三级查房质量评估(妇产科)
二级医师：对鉴别诊断的分析欠缺，诊断依据总结归纳不够；对治疗方案评价欠缺；对上级医师提出“异位妊娠手术方式”的回答思路欠清晰，回答不完全。
三级医师：未及时纠正下级医师的专项查体；对诊断中鉴别诊断的分析未提及，未讲述；应针对下级医师提出“输卵管保守手术治疗”的新进展作稍详细的讲述。
2：运行病历
1．妇产科：住院号，066688，治疗原则用“专业术语”，诊断“过期妊娠”需作分析；术后缺主治医生查房记录；字迹潦草。
2．妇产科：住院号，085063，术后病程没有体温、脉搏和血压记录，没有对体温异常作出分析；字迹潦草。
3．外科：住院号，084606，三天内缺主治医师查房，主任查房第四天才记录；对病人痛经结果没有记录分析；术后病程记录无生命体征(术后三天无体温、脉搏和血压的表述)。
4．内科：住院号，085 052，鉴别诊断少；对胸片结果分析不全；入院时间医生和护士记录不一致。
5．内科：住院号，0864 31，鉴别诊断少，简单；对异常血糖记录无处理；冠心病病人没有做心电图。
三、护理组：
1-6：外科一病区发生一例病人坠床事件，有报告护理部，但对存在问题的反思、调整工作流程思路欠清晰。
2-8：医嘱录入工作由护士执行。
3-2：外科一病区早上新收车祸病人，下午4pm查体时左小腿上周仍有血迹。
4-1：护理记录未能体现动态记录，欠简明扼要(小综述形式)。
5-5：外科一病区，急救车血压计无校验标识。
5-8：提问护士病人坠床应急预案，不能熟练知晓。
四、药事组：
2-1：药房效期管理不规范。
3-1：药房分装药品批号与在架药品批号不一致。
3-2：特殊药品空安瓿管理不规范。
4-3：药物有用量检测，但干预措施有待加强。
6-3：临床药师查房、会诊有待加强。
五、院感组：
(一)医院感染管理质量评估
1-2：抽考产房助产士，其对消毒隔离制度不了解。
5-2：门诊没有配备速干手消毒剂。
5-4：两名工作人员手卫生知识考核低于80分。
7-2：医疗垃圾与生活垃圾混放。
1 0-2：医院改建、扩建与新建设施，医院感染管理科有参与，但没有审核意见。
(二)加分项：
11-1：有统计功能。
(三)产房院感质量评估
4-1：产房工作人员无菌操作理论考核，回答不完整，抽考一名助产士，其洗手总时间不够。
(四)抗菌药物院感质量评估
4-1：抽查一病例，“特殊使用”抗菌药物没有结果追踪。
4-2：抽查一病例，“特殊使用”抗菌药物，无抗感染或有关专家会诊签字。
(五)手术室院感质量评估
2：没有无菌技术操作规程和标准预防措施。
4：腹腔镜手术器械灭菌方式不规范(用浸泡灭菌方式，没有低温等离子方式消毒灭菌)。
6：择期手术通知单上没有传染病筛查注明。
(八)口腔科院感质量评估
1-1：诊疗区域无灌模室和生活区。
1-2：单位牙椅面积<
1-3：无回收盒。
1-6：清洗消毒室，洁污分区不清，无标识，无必要设备(护士说物品全送供应室处理)。
2-2：护士不能正确回答水路冲洗方鞍。
2-4：可重复使用器械使用后存放不合理，无密闭保湿。
3-2：在诊室灌注牙膜，无消毒隔离模型的操作指引。
4-3：只建立了诊疗中，感染控制制度及诊疗区域环境消毒制度，其余制度欠缺。
六、检验组：
2-2．1：质量控制制度不健全，落实不到位；作业指导书资料不完善，落实不到位。
2-2．2：HIV室无生物安全柜；医疗废弃物分类概念欠清楚。
2-2．3：标本接收记录全在病房，检验科没有保存。
2-2．4：血常规质控没有完全落实到位；检验申请单书写不全、不规范、不易识别。
2-2．5：仪器操作规程不完善；维修保养记录不全。
七、综合保证能力：
1．科研产出有待提高。
2．住院医师规范化培训工作有待完善。
注：门诊病历及处方评估、病例综合评估、单病种质控评估、合理用药评估结果请查询光盘内电子文档。
深圳市医疗服务质量行业综合评估委员会
二〇一〇年一月二十八日