6月份病历流程质量点评 2009037
| 科室
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儿科
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病历
号
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081059
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主管
医师
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曹朝晖
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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支气管炎
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| 病历缺陷
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1、 入院记录缺执业医师签名
2、 入院后前三天无病程记录
3、 无上级医师查房记录
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| 病历点评
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1、《病历书写规范》规定：实习医师负责书写的病历需经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，本病例缺执业医师签名违反此规定扣分。
2、《病历书写规范》规定：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，本病历违反此规定扣分。
3、《病历书写规范》规定：上级医师查房记录需有上级医师及时审查签名，本病历违反此规定扣分。
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点评人：朱宇
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