医保各流程

医保参保人门诊就医流程

一、  一档医保参保人：

（一）、就诊流程：

先预约挂号→持本人《社会保障卡》到相应科室分诊台登记→等待叫号就诊→持检查治疗单到门诊收费处刷卡记账→检查治疗（诊疗时请出示本人《社会保障卡》）

（二）、待遇：

1、医保目录内药品及诊疗项目：由个人账户支付（部分项目在社康中心可享受7折待遇）。

2、个人账户不足时：连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由社保支付70%，≥70岁的，80%记账。

3、特检：我院门诊特检包括：CT、心脏彩超、24小时动态心电图、活动平板心电图、经颅内多普勒血流图、碎石【需由专科或急诊科医生开具申请单→科主任签名→医保科审批→收费处刷卡记账80%→检查治疗，因急诊抢救未审批的先交现金，在5个工作日内补办审批手续】。

4、门诊家属通道使用流程：

◆已建立家庭成员关联的：直接使用患者本人社会保障卡刷卡记账；

注：未建立家庭成员关联的可到医院门诊8楼医保科或各社康中心进行操作（或关注“深圳社保”微信公众号进行操作）：持授权人社保卡（一档医保）、及需关联的直系家属社保卡进行关联。（直系家属只限于父母、夫妻、子女）。

二、  二档（含少儿）、三档医保参保人：

（一）、就诊流程：

绑定在我院下属社康的参保人：先预约挂号→持《社会保障卡》及绑定社康出具的《转诊证明》到相关科室分诊台登记→就诊→持检查治疗单到收费处刷卡记账→检查治疗（诊疗时请出示本人《社会保障卡》、《转诊证明》）

说明：①不需转诊：急诊危重病人/产前检查/计划生育手术项目/不符合基本医疗保险记账等自费情况。②转诊有效期：4天（开具之日算起）】。③转诊哪个专科就在哪个专科就诊（会诊的除外）。④与婚育有关的需提供结婚证等相关证明。⑤不出示参保相关证明按自费处理。

（二）、待遇：

注： ①参保人未按规定绑定定点社康中心或医院的，不享受门诊待遇。

②医保年度指7月1日～次年6月30日。

使用国家集中采购药品须知

根据《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）的统一部署，深圳是“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点城市。

本次国家遴选公布的25个中选药品，品质和使用安全性均有严格保障。价格平均降幅达52%-96%。

按深圳市医疗保障局《关于落实国家药品集中采购和使用试点工作医疗保险相关配套措施的通知》（深医保规〔2019〕1号）要求，我院从2019年3月28日起按国家遴选药品价格，全面执行“4+7”城市药品支付标准。

深圳市医保支付标准：

1、国家遴选公布的25个中选药品，按国家集中采购价格标准（国家集中采购价格）支付。

2、参保人如使用价格高于医保支付标准的同类药品，已通过一致性评价的仿制药，超出支付标准的部分需自费20%，其余部分按医保按相关规定记账；未通过一致性评价的仿制药，超出标准部分需全额自费。

3、如使用价格低于医保支付标准的同类药品，根据我市医疗保险相关规定按实际价格支付。 

个人更改绑定社康须知

1、受理对象：二档、三档医保

2、受理时限：每月的1-19日（办公时间）

3、办理证件：本人身份证、社保卡

4、受理部门：需绑定的社康中心或医院门诊8楼医保科（或关注“深圳社保”微信公众号进行操作）

5、个人更改绑定社康中心：

①只能选择一家本人就近的社康中心绑定。不能直接绑定在医院（低于14岁以下的少儿医保可选绑一家社康或二级以下医院）。

②绑定成功后下月1日起生效，生病时持本人社保卡先到选定的社康就医，如社康诊治不了的疾病由社康医生开转诊证明到医院就诊。 

基本医保参保人住院流程及须知

一、住院流程：

深圳市基本医保参保人→持本人社保卡、身份证及入院通知书（留指纹），【如参保人因婚育范围内项目住院的，还需提供有效婚育证明材料（结婚证、“深圳市计划生育证明”）；少儿医保参保人还需提供监护人身份证】，相关证件验原件，复印件交所住科室→出入院结算处办理医保记账住院手续→住院治疗→办理出院（自付费用由参保人现金支付）。

二、根据《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》及医院有关规定，深圳市社会基本医疗保险参保人住院时，请按以下相关规定进行：

1、符合医保记账但入院3日内不能提供社保卡等相关资料的流程：①如参保人符合医保记账但未领取或遗失社保卡等原因导致不能及时刷卡记账的，需告知出院结算处及主管医生，并持“入院通知单、押金单、身份证、门诊病历本”等到医院门诊8楼医保科查询参保信息。②出院时仍不能提供的：可先出院不结账，垫足押金，待相关资料备齐后，持押金单、身份证、社保卡等资料到医保科审核→所住科室医护人员核对参保人身份（注明人卡相符并签名）→出入院结算处刷卡结账（如住院期间在《深圳市自费住院承诺书》选择第一条“未参加深圳社保的”不予补记账）。

◆本市户籍新生儿：从申请当月开始社保缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按有关规定享受医疗保险待遇。---因病住院者出院时先交押金不结账，办了社保卡后，需银行开通社保功能，1年内补记账：持小孩的社保卡、身份证（无身份证就带出生证、户口本）、一位监护人的身份证、押金单到医保科办理补记账（如小孩住院时是用父母的姓名，要先到医务科更改姓名）。

2、不得冒名住院、轻病入院【如择期手术的患者，若非手术禁忌症，已做术前检查，未行相关治疗或因参保人自身原因要求出院的，不能记账，考虑手术才办理医保住院】或挂床住院，住院期间不得擅自外出，应留院观察，以便及时诊断治疗，如擅自离院(或回家睡觉)，按自费或自动出院处理。

3、10天内再入院的参保人必须符合住院标准，需重新开具入院通知书，科主任签字同意，医院医保科同意办理“10天内住院登记”后才能进行医保记账(当日有效，过期无法补登) 【必要时需提供前一次出院记录；建议参保人病情稳定或治愈后再出院】。不符合住院标准的需自费。

4、住院诊疗期间如有社保局规定不予偿付的药品（含超限用药）、诊疗、材料（千元以上的进口一次性医用材料自费40%）、包床费、超床位费、起付线、超封顶线、自付部份等自费项目，参保人应交足押金。

5、参保人正常参保后次月的1日起享受医保待遇。如停保次月1日起，停止享受医保待遇。若参保人因特殊原因医院不能医保记账的，符合报销的住院费用需自费后到社保局报销。（住院期间如有停保等情况请及时告知医院医保科或出入院结算处）

6、符合医保记账的意外伤害参保人：持门诊病历、入院通知单、社保卡、身份证等资料到医保科审核是否能医保记账。

7、三档医保如未经结算医院转诊住院的，其基本医疗记账费用少报10%。

8、三档医保参保人因病情需要转诊的，出院结算后由主诊医生出具“转诊证明”→医保科盖章。

9、本院无权限转市外医院。

10、社保基金不予记账的常见项目：冒名住院、轻病住院、挂床住院（或社保监督员查卡不在医院的）、体检性住院；符合出院标准应出院而拒不出院的；各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用自费；因自杀、故意自伤、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；由于工伤、交通事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用（包括以上意外伤引起的一切后续治疗费用）；各种美容、整形项目、各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目；医保政策规定不予记账的其它情形。

注：非深圳市社会医疗保险参保人住院，符合直接结算条件的请咨询医保科或住院收费处工作人员，如不能在我院直接结算的，需回当地社保部门报销的，所需资料请咨询当地社保局。

生育医疗保险

一、参保人必须符合：①生育医保待遇生效，且未达法定退休年龄的人员 ②已婚 ③符合计划生育有关规定（属于生育保险记账的项目不需绑定社康转诊；社康不能操作生育保险记账）--生育医保待遇未生效的待生效后到社保部门申请报销。

◆生育医保什么时间能生效？

（一）、生育保险参保人（经单位参保）

累计参加生育保险需满12个月，未满其生育医疗费用由本人先行支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，向社保机构申请报销。

（二）、只参加生育医疗保险的人员（村民、个人缴费、低保个人缴费）：当月参保缴费后的次月起享受生育医疗保险待遇，直接刷卡记账。

  ◆收费时社保系统自动识别是否生效，不能直接记账的相关资料留存好等满12个月后去社保站报销。

二、参保人就诊时需出示以下资料：

①产前检查、分娩住院提供本人社会保障卡（验原件收复印件）和计划生育证明（收深圳市计划生育部门开具，全市统一版本的原件，港澳台及外籍参保人除外，但港澳台及外籍参保人享受产检、分娩记账的不超过二胎）【注：产前检查时自提供《深圳市计划生育证明》之日起才能享受生育记账,就医及交费时请出示，否则自费，不能补记账。请符合生育保险记账的参保人及时到计生部门办理《深圳市计划生育证明》】                             

②放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、输卵管复通术、输精管复通术、终止妊娠手术需提供本人社会保障卡、结婚证（均验原件收复印件）。

③产前检查时，需将计划生育证明复印件粘贴在《母婴保健手册》内。

三、符合生育医保规定的项目100%由生育基金记账。

四、常见自费项目：①非生育医保对应孕期的产前检查项目或超限项目：如糖耐量试验、经胸胎儿心脏彩超检查等；②少儿专用药品； ③优生优育五项；④诊断为“产后保健康复”或二、三档医保使用门诊包干费用-“盆底康复治疗”；⑤生育保险未生效的生育项目【等生效后到社保站报销】。

五、办理《深圳市计划生育证明》需提供哪些资料请咨询计生部门：松岗计生办咨询电话：27097680

转诊规定及现金报销流程

哪些参保人需要转诊：

1、一档医保：市内门诊、住院均不需转诊，市外需上级医院转诊（住院费用在市外定点医院刷卡记账）。

2、二档医保：市内门诊需由结算医院转诊，费用返回结算医院报销；住院不需转诊，市外需上级医院转诊。

3、三档医保：市内、市外门诊、住院均需由结算医院转诊，转诊到上级定点医院住院的可直接刷卡记账；因工出差的门诊急诊费用返回结算医院报销，否则门诊费用不予报销。

4、对自行转诊人员到市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构就医的人员，按新办法规定支付标准的90%、70%支付。

基本医疗保险三档 (门诊、住院)/二档（门诊）转诊规定及现金报销流程：

（一）、参保人因病情需要由我院转诊到上级医院就诊，先由主诊医生开出《转诊证明》后→到门诊一楼收费处或门诊8楼医保科办理网上转诊登记手续（转住院必须到医保科审核），报销时方有效。【如就诊前未开转诊单或超过转诊的有效期限的：门诊费用－自费】。

（二）、转诊的有效期限：

1、转诊“门诊”--有效期为30天，如超过有效期，重新开具转诊证明。▲若需转诊到另一家定点医院的再回结算医院重新开具转诊证明；参保人到转入医院就医时，需出示“转诊证明”及社会保障卡。门诊待遇：一个医保年度最高限额为1000元，如超过限额的不需转诊，等下一医保年度再转诊。

2、三档参保人转诊“住院”--需1周内到指定医院办理住院手续【提交社保卡、身份证、转诊证明】，住院直接刷卡记账，如网上转诊不成功电话通知医保科【有效期：此次住院从入院至出院，如出院后要复诊的，需重新办理转诊手续，否则降低报销比例】。

二档医保在市内医院住院不需要转诊。市外均需市内具有转诊资格的医院转诊。

（三）、报销期限：在发生费用之日起12个月内办理报销手续，以发票时间为准。

（四）、报销部门：转诊的门诊费用---自费后在医院门诊大楼8楼医保科报销（周二、周四办公时间）；

（五）、参保人已认定的门诊大病：①慢性肾功能衰竭门诊透析；②列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；③恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；④血友病专科门诊治疗；⑤再生障碍性贫血专科门诊治疗；⑥地中海贫血专科门诊治疗；⑦颅内良性肿瘤专科门诊治疗；享受门诊大病待遇的到转诊目标医院刷卡记账，不需回结算医院报销。

（六）、门诊费用报销需提供的资料：【每转诊一次，提供以下6种资料，资料不齐不能报销，请报销前整理好】

① 本院出具的《转诊证明》【需由接诊医生签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销】；无转诊证明的：如因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用需用人单位出具相关证明。

②就诊医院门诊病历【验原件,提供复印件—复印“封面和上级医院的就诊记录”； 如是电子病历的：就诊医院需打印就诊记录----接诊医生书写或打印】；

③ “疾病诊断证明”原件（盖章）----接诊医生出具；

④就诊医院的原始收费收据原件；

⑤每张发票需提供“费用明细清单”（盖章）；

⑥社保卡复印件和原件。【如委托他人来报销,请提供参保人委托书及代理人的身份证复印件】 

深圳市工伤保险诊疗须知

一、工伤保险诊疗规定：

1、参保员工发生工伤事故后，工伤病人自费挂号就诊，如实填写姓名、性别、年龄（与身份证相符）、职业、单位等；如实告知接诊医生受伤原因、时间（精确到时分）、地点等伤情，若有意造假者责任自负。

2、在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到社保站报销费用（需1个月内申报工伤）；医院提供的资料有：疾病诊断证明原件、门诊病历、X光/CT等检查报告单、X光/CT片、发票、 清单（收费处打印）---以上资料需盖章；属工伤的不能使用社保卡记账。

3、如工伤病人使用社保部门规定的基本医疗保险不予偿付的药品、用材及相关自费项目或超限药品、未审批的特殊检查、治疗项目及与工伤无关的医疗费用需自费。

二、工伤保险参保人住院流程及规定：【凡是工伤住院患者需提供本人身份证复印件（正反面）给住院科室存档】

1、工伤事故参保员工→持入院通知书到住院处办理入院手续→持入院通知书复印件及门诊病历本原件（盖章）等相关资料到社保站申报工伤→两种结算方式：①未认定工伤前先现金结账后再到社保部门报销；②出院前如已行工伤认定则提交工伤员工身份证、社保卡原件及《深圳市工伤认定书》复印件等相关资料到医保科审核→住院收费处记账→办理出院手续。

2、住院诊疗期间如有社保局规定不予偿付的药品（含超限用药）、诊疗、材料（如同种异体肌腱/骨及千元以上的进口一次性医用材料的40%）、包床费、超床位费、与工伤无关的诊疗项目等需要自费。

3、需要康复治疗的需申请康复鉴定，鉴定需要康复的才能进行康复治疗。

4、工伤参保员工确因伤情需要使用各种康复辅助器具的（如外固定支架、矫形器、扩张器、烧伤用弹力外衣、安装假肢、镶牙等），必须按照“先鉴定、再审批、后使用”的原则；由主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单》，经科主任签字，医保科审核盖章，经本市劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要配备的,凭鉴定结论15个工作日内到社保局审批，选择与社保局签订协议的三家（深圳市迪尔康康复辅助器具有限公司、深圳德林义肢矫型康复器材公司、广东省工伤康复中心）辅助器具协议机构配置。未按规定核准的费用社保部门不予以记账或报销。      

松岗社保站工伤科电话：27094352  

省内医疗保险参保人住院费用直接结算须知

一、省内参保人就医前需先到参保地社会医疗保险机构办理备案手续（注：东莞、梅州、云浮、湛江、佛山、韶关、深圳等地参保人可不备案，但报销比例可能会降低）。备案信息可查询全国社会保险网上查询系统：http://si.12333.gov.cn。

二、参保人在办理入院登记时应主动出示本人的金融社保卡（或新农合证）、身份证以及《XX省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（/回执单、个别城市可以电话备案）。患者信息须真实有效，不得借他人证件住院、不得冒名顶替住院。由于患者（家属）个人原因导致医疗费用无法记账或者报销的，责任自负。

三、在办理出院结算时，需出示本人的金融社保卡，省外参保人可享受深圳市医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，参保地另有规定的除外。

四、直接结算时医疗保险起付标准、支付比例及最高支付限额等待遇标准，按参保地政策执行。参保人对待遇标准有异议的，请直接与参保地社会保险经办机构联系。

五、因目前跨省异地就医住院费用直接结算系统功能正在完善，如遇暂时无法直接结算等问题时，我院将及时向相关部门反馈处理，同时请参保人积极配合我院向参保地社会保险经办机构反映相关问题。由此带来的不便，请参保人予以谅解并耐心等候我院通知。

六、根据上级部门通知，因各地生育保险、意外伤害等政策不同，异地医保参保人产前检查、住院分娩、意外伤害等暂时不得使用异地医保系统记账。   

省外医疗保险参保人住院费用直接结算须知

一、省外参保人就医前需先到参保地社会医疗保险机构办理备案手续。备案信息可查询全国社会保险网上查询系统：http://si.12333.gov.cn。

二、参保人在办理入院登记时应主动出示本人的金融社保卡、身份证以及《XX省（区、市）跨省异地就医登记备案表》。患者信息须真实有效，不得借他人证件住院、不得冒名顶替住院。由于患者（家属）个人原因导致医疗费用无法记账或者报销的，责任自负。

三、在办理出院结算时，需出示本人的金融社保卡，省外参保人可享受深圳市医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，参保地另有规定的除外。

四、直接结算时医疗保险起付标准、支付比例及最高支付限额等待遇标准，按参保地政策执行。参保人对待遇标准有异议的，请直接与参保地社会保险经办机构联系。

五、因目前跨省异地就医住院费用直接结算系统功能正在完善，如遇暂时无法直接结算等问题时，我院将及时向相关部门反馈处理，同时请参保人积极配合我院向参保地社会保险经办机构反映相关问题。由此带来的不便，请参保人予以谅解并耐心等候我院通知。

六、根据上级部门通知，因各地生育保险、意外伤害等政策不同，异地医保参保人产前检查、住院分娩、意外伤害等暂时不得使用异地医保系统记账。                                 

社会保险网上查询系统：http://si.12333.gov.cn

医疗机构名称：深圳市宝安区松岗人民医院

医疗机构编码：4400001020037

医疗机构等级：二级甲等综合医院

医疗机构地址：深圳市宝安区松岗街道沙江路2号

医院医保科（门诊楼8楼）工作时间咨询电话：0755-29627792 

新农合参合人跨省就医异地结算须知

一、        联网省份：目前仅海南、吉林、辽宁、陕西、西藏、贵州、安徽七个省份的新农合参合人员跨省就医的出院结算。国家新农合就医信息平台：https://www.xnh.org.cn。

二、        入院前或入院3天内请及时与参合地新农合经办部门申请备案，备案方式可：1、农合卡（证）、身份证到参合地新农合经办部门窗口或电话备案；2、委托松岗医院医保科（门诊8楼）申请备案。备案信息经参合地新农合经办部门审核通过后可办理医保入院和结算手续。

三、        办理入院手续时应主动向主管医生及住院收费处出示本人身份证、农合卡（证）及《新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊单》。患者信息须真实有效，不得借他人证件住院、不得冒名顶替住院。由于患者（家属）个人原因导致医疗费用无法记账或者报销的，责任自负。

四、        联网结算时起付线、封底线、费用段及补充比例等补偿标准，按参合地政策执行。参合人对待遇标准有异议的，请直接与参合地新农合经办机构联系。

五、        根据规定，结算发票原件由医疗机构留存交新农合异地结算管理中心，医院提供患者发票复印件，如患者有二次报销的需要，由参合地新农合经办机构在发票复印件上加盖公章即可享受其他报销。

六、        因目前跨省异地就医住院费用直接结算信息系统正在完善，如遇暂时无法直接结算等问题时，我院将及时向相关部门反馈处理，同时请参保人积极配合我院向参合地新农合经办机构反映相关问题。由此带来的不便，请参保人予以谅解并耐心等候我院通知。

医疗机构名称：深圳市宝安区松岗人民医院

医保科工作时间联系电话：（0755）29627792

联系地址：深圳市宝安区松岗街道沙江路2号

七、根据上级部门通知，因各地生育保险、意外伤害等政策不同，异地医保参保人产前检查、住院分娩、意外伤害等暂时不得使用异地医保系统记账。