6月份病历流程质量点评 2009036
| 科室
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内科
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病历
号
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065587
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主管
医师
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马国祥
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入院
时间
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出院
时间
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| 主要诊断
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慢性阻塞性肺疾病
肺部感染
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| 病历缺陷
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1、医嘱缺执业医师签字
2、入院记录辅助检查缺失
3、上级医师查房记录未签名
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| 病历点评
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1、《病历书写制度》规定：实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。本病例违反此规定扣分。
2、《病历书写制度》规定：新入院病员必须填写一份完整的病历，包括姓名、年龄…体格检查、辅助检查…等，该病历入院记录辅助检查缺失违反此规定扣分。
3、《病历书写制度》规定：病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。本病例违反此规定扣分。
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点评人：朱宇
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