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医疗保险常见问题解答

日期:2019-03-20 信息来源:

  一、医疗保险待遇有哪些?

  1、禁止持非本人社保卡冒卡就医。

  2、基本医疗保险一档参保人可在全市定点医院就诊

  3、基本医疗保险二档参保人门诊应在绑定社康中心就医,因病情需要到结算医院门诊就医,经社康中心转诊后,持转诊单和本人社会保障卡可到结算医院门诊就医刷卡;住院及门诊大病可在全市定点医院就医。

  14周岁以下的基本医疗保险二档参保人,可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。

  4、基本医疗保险三档参保人门诊应在绑定社康中心就医,因病情需要到结算医院门诊就医,经社康中心转诊后,持转诊单和本人社会保障卡可到结算医院门诊就医刷卡;需要住院的,应在选定社康中心的结算医院住院。

  5、基本医疗保险二档(门诊)、三档参保人因病情需要转上级定点医院就医,须在结算医院按规定办理逐级转诊手续。

  6、基本医疗保险二档、三档门诊由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过1000元。

  7、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付。

  属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元。

  8、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第6、7项规定支付费用的90%报销。

  9、生育保险参保人须参加深圳市生育保险满一年后方可以在本市定点医疗机构直接记账;参保未满一年的,须先支付现金,待参加深圳生育保险满12个月后的一年内到社保机构申请报销。

  10、参加了生育医疗保险的参保人可享受规定的生育医疗保险待遇。

  二、住院医疗费用如何记账?

  1、参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;

  2、基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

  3、参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:(一)属于国产材料的,按实际价格的90%支付;(二)属于进口材料的,按实际价格的60%支付。

  4、基本医疗保险一档、二档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档;基本医疗保险三档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

  5、基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

  6、按照医院不同级别设立不同的住院起付线,市内一级及以下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元,非本市医院为400元,属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

  三、关于基本医疗保险一档个人账户家庭成员使用的问题

  基本医疗保险一档个人账户积累额超过市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分可用于已参加本市社会医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊的基本医疗费用和地方补充医疗费用。家庭成员关联后,先使用被授权使用人的个人账户,其余额为零或无个人账户的即可使用授权人的个人账户,就医时只刷本人的社会保障卡;未建立家庭成员关联的,不能使用使用家庭成员的个人账户。

  五、广东省、跨省参保人办理异地就医住院流程

  1、参保人在参保地申请异地就医登记、备案;

  2、参保地社保部门网上登记开通,生成异地就医登记备案表(回执);

  3、参保人住院就医时出示身份证和社会保障卡原件、备案表(回执)。